國(guó)務(wù)院部署實(shí)施大病保險(xiǎn) 年底前覆蓋所有醫(yī)保參保人 7月22日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，更好守護(hù)困難群眾生命健康。
會(huì)議指出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療保障體系的重要組成部分，把社會(huì)保障與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。
會(huì)議決定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，2015年底前使大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人。
對(duì)參保大病患者需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予保障，今年支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度。
南開(kāi)大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)系教授朱銘來(lái)指出，這意味著過(guò)去大病保險(xiǎn)從試點(diǎn)階段，開(kāi)始進(jìn)入到全面實(shí)施階段了，政府會(huì)進(jìn)一步加大投資，當(dāng)然不同的地區(qū)額度會(huì)有差異。
他指出，下一步需要實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、以及救助制度三者的無(wú)縫對(duì)接，這涉及到信息共享以及資金共享；同時(shí)要要注意這項(xiàng)政策受眾應(yīng)是貧困群體（低保群體）或是因病致貧的群體。
“在這里就需要對(duì)因病致貧的人群，作出更科學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)上的界定?！彼f(shuō)。
全面實(shí)施大病保險(xiǎn)
目前大病保險(xiǎn)政策，實(shí)際上是2012年國(guó)家關(guān)于大病保險(xiǎn)政策試點(diǎn)的推廣。
當(dāng)時(shí)六部委制定的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)）提出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，同時(shí)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道獲悉，目前各地試點(diǎn)的情況還有差異。
比如有的地方實(shí)施大病保險(xiǎn)辦法時(shí)規(guī)定，在居民發(fā)生大病產(chǎn)生高額費(fèi)用在基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用后，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)其余的費(fèi)用按照規(guī)定的一個(gè)范圍和比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，有的地方設(shè)置最高額度，并有比例限制，比如有的是50%或者60%。
但是有的地方不設(shè)定最高額度，而是規(guī)定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例，一般是個(gè)人負(fù)擔(dān)的大病費(fèi)用越高，補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)比例越大，有的達(dá)到了85%。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院公共政策學(xué)教授顧昕指出，政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，這意味著大病保險(xiǎn)采取“社會(huì)再保險(xiǎn)模式”，相當(dāng)于社會(huì)醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中）撥出一筆錢(qián)再保一次險(xiǎn)。
商業(yè)保險(xiǎn)公司名義上是保本微利，實(shí)際上也有好處。因?yàn)橥ㄟ^(guò)幫參保人買(mǎi)單的方式，可以獲得數(shù)據(jù)。
比如知道參保人得的是什么病，得病的概率是多少，費(fèi)用大概在什么范圍等，基于數(shù)據(jù)這些商業(yè)保險(xiǎn)就可以有針對(duì)地設(shè)計(jì)保單?！斑@是商業(yè)保險(xiǎn)公司了解市場(chǎng)情況的一個(gè)手段。”他說(shuō)。
上述國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議也指出，要按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。
中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)特約研究員余暉認(rèn)為，大病保險(xiǎn)能否持續(xù)，需要看社保醫(yī)療基金有無(wú)大的結(jié)余，否則需要政府投入資金。大病保險(xiǎn)能保到什么程度，這些都還需要仔細(xì)研究，“但這種措施能夠補(bǔ)充大病治療的資金，能夠在一定程度上解決公民的大病問(wèn)題，肯定是一個(gè)挺好的措施?！彼f(shuō)。
人社部數(shù)據(jù)顯示，2014年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支總規(guī)模達(dá)到14735億元，比上年增加1843億元，增長(zhǎng)14.3%；比2009年增加8685億元，年平均增長(zhǎng) 19.5%。
2014年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存5537億元，比上年增加731億元，增長(zhǎng)15.2%；比2009年增加2876億元，年平均 增長(zhǎng)15.8%。
共同發(fā)揮托底保障功能
本次常務(wù)會(huì)議也指出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等緊密銜接，對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，由醫(yī)療救助、慈善救助等給予幫助，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會(huì)道德底線的事情出現(xiàn)，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道獲悉，過(guò)去類(lèi)似惡性腫瘤、白血病、腎透析、心臟支架手術(shù)由于醫(yī)療費(fèi)用高，達(dá)到幾十萬(wàn)甚至百萬(wàn)，經(jīng)常使得很多家庭因病返貧。目前對(duì)參保大病患者需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予保障，今年支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高，因此除了基本的社會(huì)醫(yī)保，大病保險(xiǎn)外，仍需要其他的救助制度。
南開(kāi)大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)系教授朱銘來(lái)指出，隨著科技和社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)特提高，所以個(gè)人繳費(fèi)制度將會(huì)有所調(diào)整，而繳費(fèi)金額也會(huì)增加。但是大病醫(yī)療保險(xiǎn)基本的原則不變，那就是保護(hù)弱勢(shì)群體，讓更多的資金和政策向弱勢(shì)群體傾斜。
商業(yè)保險(xiǎn)這塊可能更應(yīng)該將重點(diǎn)放在資源購(gòu)買(mǎi)上，譬如高端藥物、進(jìn)口耗材器械等，這可能會(huì)增加商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本，普通老百姓可能因此要承擔(dān)更大的壓力。
現(xiàn)在看病成本高很大程度上與診療程序多、收費(fèi)高，以及醫(yī)療系統(tǒng)存在的其它體制機(jī)制問(wèn)題導(dǎo)致的，“所以需要貫徹和落實(shí)‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’（醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)），并在支付方式的完善方面作出努力，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和監(jiān)管也要做好?！彼f(shuō)。
安徽省阜南縣趙集鎮(zhèn)一名骨結(jié)核病患者告訴記者，目前骨結(jié)核屬于大病，可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用65%。
他認(rèn)為，農(nóng)村與城市差距大，大病治療花費(fèi)太多，窮人看不起。而且好的醫(yī)療條件都在比較發(fā)達(dá)的一線城市。對(duì)于外地人，除了看病，衣食住行的花銷(xiāo)也比較大。這樣就導(dǎo)致了沒(méi)有錢(qián)看病。國(guó)家醫(yī)保應(yīng)該實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌統(tǒng)一，在各個(gè)地方都能使用。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院公共政策學(xué)教授顧昕認(rèn)為，“大病”就是花錢(qián)多的病。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)有封頂線，有的地方是10萬(wàn)、20萬(wàn)或 30萬(wàn)，但是如果得了大病，比方是白血病，治病費(fèi)用很高，在60、70萬(wàn)左右甚至以上。在封頂線以上的就應(yīng)該由大病保險(xiǎn)來(lái)付，在封頂線以下的就由基本醫(yī)療來(lái)付。這需要銜接。
此外還有病人的費(fèi)用賬單的審核問(wèn)題，如果社保沒(méi)有認(rèn)真審核，讓原本60萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)用增加到了70萬(wàn)，這就意味著商保要多付10萬(wàn)。所以商業(yè)保險(xiǎn)公司不僅要關(guān)注封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，還要關(guān)注封頂線以下的費(fèi)用情況，這就涉及是社保審核還是商保審核，還是兩者一起審核的問(wèn)題。
目前有一種方法是將醫(yī)療審核和買(mǎi)單的工作外包給專門(mén)的公司來(lái)做，國(guó)際術(shù)語(yǔ)是“TPA”，俗稱第三方管理，但這里有個(gè)問(wèn)題是外包的費(fèi)用要由誰(shuí)來(lái)出？這些都是需要銜接的內(nèi)容。
而2012年《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》的文件中，對(duì)于社保和商保怎么銜接的問(wèn)題，并有沒(méi)有給出方向性的意見(jiàn)。
顧昕認(rèn)為，很多問(wèn)題還是要慢慢探索?！按蟛”ｋU(xiǎn)是就是要試圖緩解這種因病致貧的情況，雖然目前因?yàn)榉N種原因不能立竿見(jiàn)影，但總體還是有所幫助的?！彼f(shuō)
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